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东明县人社局关于居民医保政策的详细解读
时间:2018-08-15    点击:

东明县人社局关于居民医保政策的详细解读

一、什么是居民医疗保险

按照省、市文件要求,2015年,我县将新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险整合实施,建立了城乡居民基本医疗保险制度,简称“居民医疗保险”。

二、参保范围

在菏泽市行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民等,可参加居民基本医疗保险,都有依法参保缴费的权利和责任。原则上是属地参保(户籍所在地)。具体覆盖范围: (1)农村居民。 (2)非从业城镇居民。 (3)中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生、托儿所)少年儿童及婴幼儿。 (4)各类全日制普通高校(包括民办高校、职业学院)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。
     三、个人缴费标准
     2016年开始,我市城乡居民基本医疗保险个人缴费实行一制一档,2018年全市居民基本医疗保险个人缴费标准为每人每年180元。2019年是每人每年220元。随着经济发展水平、居民收入状况和医疗消费水平等情况的变化,可适时调整政府补助和个人缴费标准。

四、新生儿参保
  新生儿自出生之日后的6个月内办理参保登记手续,自出生之日起享受居民医疗保险待遇。在6个月之后办理参保手续的,从缴费次月1日起享受基本医疗保险待遇。

五、特殊人群参保给予资助
    对农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象等特殊人群,参加居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过(民政部门)城乡医疗救助等渠道予以资助参保。农村独生子女家庭和合法生育两女绝育家庭参保,个人应缴纳的部分需要政府承担的由政府承担,具体由卫计委部门资助。以上享受政府资助人员的个人缴费部分由财政予以资助代缴或先缴后补。

六、非本地户籍居民在居住地参保
非本地户籍居民参加居住地居民医疗保险的范围:一是嫁入参保地的人员,二是随子女长驻的老年人,三是长期在本地务工或生活人员(有固定住所)。在居住地缴纳参保费时,须提供原户籍未参保证明和当地公安部门的暂住证或其他公安证明的有效证明。另外,父母双方或母亲一方在工作地缴纳了职工医疗保险,其子女(学龄前儿童)也可参加居住地的居民医疗保险。
  七、注销参保登记
  参保居民因升学、转学、就业、住址迁移、死亡等原因,造成参保登记事项发生变更或终止的,应自变更或终止之日起30日内,到社会医疗保险经办机构办理变更或注销参保登记手续

八、参保居民就医、转诊办理手续

(一)参保居民在统筹区内定点医疗机构就医的,可持身份证或户口本(仅限未满6周岁的儿童)在定点医疗机构医疗保险结算窗口办理登记手续。

(二)符合条件的确需到异地就医的,按照先省内后省外的原则逐级转诊,并到县内定点医院医保科办理备案手续,未办理备案手续的不予报销;

(三)在县外市内定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全市统一报销政策;在市外省内联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的执行全省统一报销政策。在市外省内未联网结算定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高10个百分点;在省外定点医疗机构就医发生的医疗费用,经备案的个人自负比例提高15个百分点。

九、普通门诊如何报销

1)普通门诊统筹基金支付比例为50%、不设起付线,一个医疗年度内,年度支付限额为每人每年100元(含一般诊疗费),当年度用不完的,可结转下年度继续使用,与下年度支付限额累加计算。参保居民下年度中断缴费的,个人年度统筹金余额不再结转使用。

2)参保居民看普通门诊须持身份证到定点的村卫生室或乡镇、办事处卫生院就医。自2016年起,普通门诊统筹实行县区域管理,参保居民在本县区域范围内的各基层定点为什么狗万进不去医疗机构就医不再签约,自愿选择门诊定点医疗机构看病就医。

3)普通门诊报销范围包括:村卫生室:药品费(限于医保药品目录内药品)和一般诊疗费;卫生院:药品费(目录内)、常规化验费和一般检查费;

4)一般诊疗费收费:卫生院(卫生服务中心)10元/人次,普通门诊统筹金支付8元/人次;村、社区卫生室(卫生服务中心)一般诊疗费收费标准不得超过6元/人次,普通门诊统筹金支付5元/人次。疗程内复诊的,不再收取一般诊疗费。对一般诊疗费按人次实行总量控制。

十、住院跨年度如何结算报销

1)跨年度住院的参保城乡居民入、出院年度连续参保的,住院医疗费全部参与计算,按照入院时年度补偿标准计算报销费用;

2)跨年度住院的参保城乡居民出院年度新参保的,只计算新参保年度发生的住院医疗费,按照出院时所在年度补偿标准计算报销费用;

3)跨年度住院的参保城乡居民出院年度未参保的,只计算上年度住院医疗费用,按照上年度补偿标准计算报销费用。

十一、哪些情况医疗保险不给报销?

1)因违法犯罪、自杀、自残、斗殴、酗酒等发生的医疗费用; (2)应当由第三人负担的。如因交通事故、医疗事故及其他有责任人事故发生的医疗、医药费用; (3)在境外就医的。包括出国探亲、考察、进修、讲学境外或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用,但港、澳、台地区的参保学生假期探亲期间除外; (4)从工伤保险基金中支付的。如因工(公)负伤或工(伤)旧病复发,职业病的医疗和康复发生的医疗费用; (5)因美容、矫形等治疗发生的医疗费用; (6)各种健康体检发生的医疗费用; (7)国家、省、市规定的不属于居民医疗保险基金和大病保险资金支付范围的其他医疗费用(即三大目录范围之外的)。(8)应当由公共卫生专项经费负担的;(9)其他违反基本医疗保险规定的。

十二、一个医疗年度内,居民医疗保险总支付限额

基本医疗保险(15万元)、大病保险(40万元)、大额医疗费用补助(20万元)三项合计,一个医疗年度内,参加居民医疗保险且连续缴费的居民最高可报销75万元。